Pandemia: quel che sapevamo (e che non è servito a niente sapere)

Nel 2005 scoppiò il caso dell’Aviaria. Ricordo che telefonai a Mauro Moroni, uno dei migliori infettivologi italiani, che allora dirigeva l’ospedale Sacco di Milano. Io mi occupavo di salute per il Corriere della Sera e avevo quindi questa possibilità. “Professore – gli dissi – mi dica fuori dai denti, off record, che cosa ne pensa di questa Aviaria. C’è un allarme mondiale, ma quando ne scriviamo ci accusano di “epidemia mediatica”.

“Da quel che ne so, potrebbe essere davvero pericolosa, – rispose – ma sembra che siano riusciti a contenerla, a bloccarla sul nascere. Speriamo almeno.  Ma guardi che se non è questa volta, prima o poi succederà. Ci sono tutte le condizioni per una pandemia davvero “cattiva”, come la Spagnola.”

Era la prima volta che sentivo parlare del Big One, termine mutuato dal preventivato grande terremoto della California. Moroni mi spiegò i perché, che è inutile oggi riferire: li conoscete ormai tutti perfettamente.

Un paio di mesi dopo mi trovai in un convegno a Cremona, proprio lì nella bassa lombarda, a maledire il momento in cui avevo accettato di partecipare. Il tema era appunto l’epidemia mediatica di Aviaria e mi trovai, come rappresentante di categoria, sommerso di critiche, perché ci eravamo inventati tutto, eravamo degli irresponsabili e avevamo rovinato l’intero settore avicolo italiano. Il problema del settore avicolo oggi farebbe ridere. Inutilmente spiegai che molti esperti avevano confermato la pericolosità del virus e che era stato il direttore dell’agenzia europea dell’Alimentazione a Parma a dichiarare che era meglio non mangiare il pollo. L’unica che venne in mio soccorso fu una giovane signora, che partecipava al convegno e si chiamava Ilaria Capua, che disse “Guardate che abbiamo corso davvero un grosso rischio”. “Non le dia retta”, mi disse durante il buffet un esimio professore. “Quella è una veterinaria”. Il che è vero: Capua è una veterinaria, specializzata nelle epidemie che colpiscono uomini e bestie. Non è un caso che, dopo complesse e per molti versi incredibili vicende, sia finita a lavorare in Florida.

Il direttore dell’agenzia di Parma fu rimosso dopo pochi mesi. Ma devo ammettere (allora non lo dissi) che i media commisero al tempo effettivamente un grave errore: chiamarono “influenza dei polli” quella che in tutto il mondo era detta “bird flou”, cioè epidemia degli uccelli. Perché? Perché dal tempo in cui Mike Bongiorno, rivolto a una concorrente esperta in ornitologia, se ne era uscito con la famosa frase “Ahi iahi iahi, signora, lei mi è caduta proprio sull’uccello”, la parola “uccello” era bandita dai titoli di giornale. I nomi, anche nelle epidemie, sono importanti.

Seguirono poi Sars, Mers, Ebola, peste suina, febbre del Nilo e altre. Tutte epidemie mediatiche dal punto di vista italiano. Ma alcune di loro erano (e sono ancora) davvero brutte, fin troppo, tanto da non dare origine a pandemie. Se i patogeni sono troppo “cattivi”, fanno infatti ammalare e morire subito, senza avere il tempo di viaggiare. Il rischio, dicevano gli esperti, è un virus a bassa mortalità, che non dà sintomi importanti alla maggior parte della popolazione. Vi ricorda qualcosa? Una cosa comunque è certa: tutto il mondo scientifico, come testimoniano studi, pubblicazioni e libri, era perfettamente consapevole che il Big One sarebbe probabilmente arrivato. Perché ci ha colto di sorpresa? Perché non avevamo un piano, almeno ipotetico? Perché non ci siamo dotati di riserve di attrezzature, perché non abbiamo predisposto le strutture, qualcosa di più di due centri specializzati ospitati in vecchi edifici? Se proprio non si voleva credere ai ricercatori, ci si poteva almeno preoccupare dei tanti allarmi di bioterrorismo, a base di antrace, gas nervino e compagnia. Dopo tutto se il terrorista invece di un jihadista è un furetto, non fa molta differenza.

E sì che di buoni ricercatori, di clinica e di laboratorio, siamo pieni. Mi disse una volta Alberto Mantovani, immunologo dell’Humanitas di fama mondiale: “L’Italia, e in particolare Milano, è la Cina del mondo occidentale: qui ci sono tanti ricercatori di massimo livello che lavorano con gli stipendi più bassi del mondo”. E già…bel paragone. Lui, cervello di ritorno, ha provato a mettere in pratica questa osservazione, creando un centro di ricerca che è uno dei pochi dove anche gli stranieri vengono a lavorare, evidentemente non per lo stipendio. Un altro importante clinico, Mario Strazzabosco, epatologo e trapiantista, mi parlò di “risotto alla milanese”. “Qui a Milano, disse, c’è il mix perfetto tra ricerca, università, clinica. Associazioni e fondazioni”. Poi però, anche lui era un “cervello di ritorno”, se n’è tornato negli Stati Uniti.  Ma perché allora, avendo a disposizione tutti questi cervelli, non s’è fatto niente? Perché alla fine il “risotto alla milanese” s’è bruciato? 

Non più di sei mesi fa parlavo di pensioni con un anziano medico “di famiglia” di cui non faccio il nome perché mi disse una cosa politicamente scorretta. Si parlava della crisi dell’Inps dovuta al fatto che la popolazione italiana era troppo vecchia. “Tranquillo, mi disse, prima o poi arriva un’influenza più cattiva delle altre. E l’Inps si rimetterà a posto”. In effetti consapevoli del rischio non erano soltanto professori e ricercatori, ma lo era anche un qualsiasi medico di famiglia, che si trova tutti gli anni ad affrontare una pandemia chiamata influenza. Non per niente è raro che i medici di base facciano la settimana bianca. Contro l’influenza esiste un apparato mondiale per molti versi unico e straordinario, che fa sì che ogni autunno noi abbiamo già in mano un vaccino per la pandemia che arriverà. L’influenza è appunto stagionale e noi sfruttiamo questa ciclicità nel giro del mondo: in pratica prepariamo il vaccino basato sui ceppi che hanno fatto ammalare gli australiani, il tutto coordinato da Ginevra. Ogni anno, verso settembre, i giornalisti che si occupano di medicina sono abituati a chiamare Fabrizio Pregliasco o Massimo Galli, che da anni sono le loro cassandre, e chiedono: “Come sarà l’influenza quest’anno?”. E loro lo sanno. Quest’anno però, proprio adesso che li vediamo continuamente in tv, hanno sbagliato, anche se non possiamo fargliene una colpa. Eravamo abituati troppo bene. Poi, bisogna dirlo, capitava ogni anno, sotto Natale, che gli ospedali andassero in crisi per i troppi ricoveri dovuti alle “complicanze” dell’influenza. E che ogni anno morisse qualche centinaio di persone in più, perché non si erano vaccinate. Non siamo mai stati in grado di affrontare la più prevedibile delle pandemie. Ora proviamo a fare miracoli con una considerata imprevedibile.  Scommetto che il prossimo anno ci sarà un boom di vaccinazioni.

Rino Rappuoli è una specie di guru internazionale delle vaccinazioni. È  il direttore scientifico di un centro specializzato di Siena, erede del più importante istituto italiano di produzione di vaccini, ora in mano a una multinazionale farmaceutica. Rappuoli è l’incubo dei no-vax.  Ama mostrare come prima slide delle sue presentazioni un’immagine del “facciatone” di Siena, cioè la facciata della chiesa che i senesi stavano costruendo nel ‘300 (e sarebbe stata la più grande del mondo) e che non fu mai completata, tranne appunto la facciata, a causa della peste nera che dimezzò la popolazione della città. Nell’estate del 2019 mi regalò la sua visione del futuro: “Le vaccinazioni cureranno gran parte delle malattie, anche molti tumori e malattie croniche”, mi disse. Era già al lavoro sui batteri antibiotico-resistenti, sull’herpes zoster, sulla gonorrea e intravvedeva, mi disse, una possibilità per l’Alzheimer. Se non fosse per il suo prestigio, per il fatto che avesse personalmente realizzato molti importanti vaccini usati in tutto il mondo e che fosse reduce dal successo del primo vaccino antibatterico (meningite B), che agisce con un meccanismo del tutto innovativo, l’avrei preso per un folle sognatore. “Con le malattie dei bambini siamo a buon punto, ora dobbiamo pensare ai vecchi”. Poi aggiunse: “L’unico problema potrà essere un virus del tutto nuovo: perché ci vuole tempo per fare un buon vaccino”. Anche lui, e non sorprende certo, sapeva.

E si preoccupava degli anziani. Perché c’è un’altra cosa che tutti sapevano: che la popolazione italiana fosse fragile, un eufemismo per dire vecchia. Quante volte si è citato questo problema, quasi sempre in un’ottica socio-economica, parlando di spese e disavanzi. Tanto che essere anziani sembrava diventare una colpa. Ho scritto due anni fa: “Non capisco perché tutti considerano una disgrazia l’invecchiamento degli italiani: mi sembra un’ottima notizia, perché dobbiamo lamentarci dell’allungamento della vita?”. Ma certo era noto che, in campo sanitario, la situazione fosse allarmante, come veniva continuamente proclamato in tutti i convegni-congressi medici svolti negli ultimi dieci anni, anche in quelli di pediatria (per dire che c’erano pochi bambini).  Ho scritto nel 2015:

Da anni ci chiediamo come diavolo fa l’Italia, nonostante sprechi e corruzione, a spendere meno degli altri in sanità (in percentuale sul Pil) e ottenere risultati migliori. Perché siamo più bravi? Meglio dubitarne. Perché il personale sanitario è pagato meno che altrove? È una spiegazione parziale. Un indizio ci viene dall’ultimo rapporto Ocse (organizzazione per la cooperazione e sviluppo economico) sulla sanità che contiene un rilievo sorprendente sugli anziani. È vero – dice l’Ocse – che vivono più di altri, ma vivono peggio rispetto ai Paesi a noi paragonabili. In particolare l’aspettativa di vita “senza disabilità” è più bassa. Perché? Forse perché per gestire i problemi cronici, come diabete, ipertensione, malattie articolari e neurologiche, non bastano gli ospedali. Occorrono programmazione e organizzazione delle cure e dell’assistenza sul territorio. E molti soldi. Forse in questo stiamo mostrando la corda. Forse, per spender meno, rischiamo di perdere la battaglia contro la più grave emergenza del nostro Paese: l’invecchiamento della popolazione.

Eppure per affrontare questa non improvvisa emergenza, in un decennio di progressivo definanziamento della Sanità, s’è fatto poco o niente. Anche perché ci si è mossi in ordine sparso tra le 20 satrapie regionali.  Sentiamo ricordare continuamente che la sanità è di competenza delle regioni, ma spesso non si coglie il “peso” delle Regioni: mediamente tre quarti dei bilanci regionali riguardano la spesa sanitaria (il 77% in Lombardia). Il che significa che non solo la sanità è regionale, ma che le regioni “sono” sanità, dipendono in gran parte da essa. Di questo si dovrà tener conto quando verrà il momento di analizzare e giudicare quel che è successo.

La regione Lombardia, per esempio. Qui è bene prima di tutto sfatare una fake news che ci ha tutti suggestionati. La Lombardia primeggia, grazie a molti buoni centri pubblici e privati, nella clinica e nella ricerca, soprattutto nei due settori più importanti, oncologia e cardiologia. Ma come sanità pubblica, cioè nella capacità di rispondere ai reali bisogni sanitari della popolazione, non è affatto eccellente. Nella classifica di qualità (basata sulla capacità di rispondere ai cosiddetti LEA, livelli essenziali di assistenza) stilata ogni anno dal ministero della Salute, è risultata nel 2019 al 5° posto, dopo Veneto, Toscana, Emilia Romagna e Piemonte. Mi piacerebbe che ogni volta che l’assessore Gallera proclama che la sua è la miglior sanità del mondo, copiata da tutta Europa, ci fosse qualche mio collega giornalista che gli dicesse che è una balla. A parte le classifiche teoriche poi, i risultati sono oggi sotto gli occhi.

Certo la Lombardia ha molto contribuito all’invecchiamento della popolazione, con buoni medici e buoni ospedali. Poi però ha deciso che i vecchi sono troppi, ha scoperto che il 70% dei suoi assistiti sono malati cronici o portatori di multipatologie (ormai conosciamo bene questo termine), che impegnano un sacco di risorse e sono “lungodegenti”, riempiono cioè le corsie per troppo tempo. Ha scoperto insomma che la vecchiaia è una costosa malattia cronica. Mi disse qualche anno fa un direttore di Pronto Soccorso, durante una delle ricorrenti crisi di intasamento: “Non ne possiamo più delle vecchiette col mal di pancia e degli anziani signori con l’extrasistole che occupano i Pronto Soccorso e bloccano l’ospedale. Che vadano alla Guardia medica o dal medico di famiglia”. Peccato che i medici di famiglia avessero già la coda negli studi. La Regione ha fatto proprio questo generoso grido di dolore e attuato una politica, “ampia e articolata”, che si può riassumere nello slogan “Via i vecchietti dagli ospedali”. Ora, in una sorta di contrappasso particolarmente vendicativo, i vecchietti non sa più dove metterli, utilizza anche i padiglioni della Fiera.

Nel frattempo, mentre “snelliva gli ospedali” ha spazzato via medici di famiglia e guardie mediche (giudicati “inutili” dal guru della Lega Giancarlo Giorgetti in un’intervista di due anni fa), tentando di sostituirli con un cervellotico sistema basato su “gestori” della cronicità. Ha scritto un anno fa Vittorio Agnoletto, un medico che di sanità se ne intende:

“La controriforma che attraverso la figura del gestore aveva come obiettivo la consegna al privato degli oltre tre milioni di malati cronici non decolla e anzi sta pesantemente naufragando: dei 3 milioni e 50 mila persone che hanno ricevuto la lettera dell’Assessore alla sanità, Giulio Gallera, non più del 10% ha aderito a qualche gestore e meno del 50% dei medici di famiglia ha manifestato la disponibilità concreta nel seguire le indicazioni della regione”. La pandemia ci ha colto appunto a metà di questo guado.

Sapevamo infine un’altra cosa, al centro di decine di dibattiti e convegni: che gli ospedali italiani sono dei lazzaretti, nel senso deteriore del termine. Dal rapporto Osservasalute, 2019: “Allarme rosso per la mortalità causata dalle infezioni ospedaliere: si è passati dai 18.668 decessi del 2003 a 49.301 del 2016. L’Italia conta il 30% di tutte le morti per sepsi nei 28 Paesi Ue”.  “C’è una strage in corso, migliaia di persone muoiono ogni giorno per infezioni ospedaliere, ma il fenomeno viene sottovalutato, si è diffusa l’idea che si tratti di un fatto ineluttabile”, disse Walter Ricciardi, allora Direttore dell’Osservatorio nazionale sulla salute. In pratica già quattro anni fa c’erano 50mila morti, in gran parte evitabili, all’anno per infezioni ospedaliere. Tra gli ospiti indesiderati non mancavano i virus, ma allora la causa erano soprattutto i batteri, quelli diventati antibioticoresistenti grazie all’uso spropositato, appunto, di antibiotici, in cui l’Italia eccelle a livello mondiale. E grazie in generale alla scarsità di fondi e di attenzione per l’igiene e la manutenzione dei nostri ospedali. In pratica non eravamo in grado di arginare batteri che normalmente non si diffondono per via aerea, figuriamoci i virus. Due anni fa Massimo Puoti, epatologo e infettivologo dell’ospedale Niguarda, mi disse una cosa che mi sorprese: “Nei migliori centri e ospedali europei e americani, quando arriva, per caso o per scelta, un paziente italiano, viene posto in una specie di isolamento, separato il più possibile, soprattutto se ha già avuto altri ricoveri in Italia. Sanno che portano con sé batteri piuttosto cattivi”. Insomma eravamo già considerati degli untori, prima del coronavirus. Giova ricordare che la prima esplosione di questa epidemia è avvenuta in alcuni ospedali, non più impreparati di altri? Giova contare le vittime tra il personale sanitario?

Ho messo insieme questi ricordi-osservazioni tentando di usare uno sguardo “storico”, cercando di evitare il più possibile il “senno di poi”, che è il pericolo più grande di un’osservazione obbiettiva. Ma vorrei concludere con due considerazioni.

In primo luogo devo ammettere che sono veramente antipatici quelli che dicono “Io l’avevo detto”. Non importa, io mi limito a ricordare quelli che l’avevano detto.  E forse le crisi servono proprio a questo: a distinguere quelli che avevano detto le cose giuste e sono stati ignorati. E la parte interessante sarà capire, nell’infinita discussione che seguirà, perché sono stati ignorati.

Seconda osservazione: dunque tutto era prevedibile? No, gli eventi storici non sono mai del tutto prevedibili, nella loro complessità, e nemmeno questo, anche se avevamo in mano tanti elementi (non tutti) per ipotizzare alcuni scenari. Però i singoli problemi sono prevedibili e possono avere un peso importante nella vicenda complessiva. Voglio fare un esempio concreto, basato, questo sì, sul “senno di poi”. Si discute molto in questi giorni sulla differenza tra Italia e Germania negli effetti dell’epidemia. Si citano vari fattori per spiegare la mortalità nettamente minore dei tedeschi (il sistema di conteggio, l’età media più bassa della popolazione eccetera), ma un aspetto che salta all’occhio è un dato di partenza: i tedeschi avevano 34 unità di terapia intensiva per 100mila abitanti, l’Italia 12. Francamente non so perché in Germania ne avessero così tante, più di tutti i Paesi del mondo, un numero che appare persino spropositato (grande prudenza di previsione? tangenti ai ministri della Sanità da parte dei fabbricanti?). Mentre in Italia erano certamente troppo poche, anche per la normale gestione, perché i tagli alla Sanità hanno impedito di sviluppare un’attrezzatura molto costosa e poco remunerativa. Ma così era, comunque. Quindi i tedeschi hanno potuto curare adeguatamente tutti quelli che ne avevano bisogno, e importare anche malati dall’Italia? Non è questo il punto. Il punto è di tipo strategico-psicologico. Noi fin dall’inizio ci siamo preoccupati del possibile collasso, abbiamo fatto degli ospedali una trincea, una fortezza Bastiani da difendere tenendo fuori tutti quelli che non fossero proprio conciati male, evitando di andarli a cercare nel territorio. “Dimenticandoci” persino degli anziani delle RSA. E ci siamo concentrati nell’allestimento rapido di nuovi ospedali, di nuove strutture, tralasciando quasi tutto il resto, soprattutto in Lombardia, la cui sanità, come abbiamo visto, è ospedalocentrica.  Affollando comunque troppo i centri disponibili. I tedeschi invece, avendo le spalle coperte, hanno potuto dedicarsi ad altro: cercare e tracciare gli infettati, isolare quelli che dovevano essere isolati, lavorare sul territorio, gestire meglio gli ospedali senza l’ansia di collassare.

Ecco un esempio in cui un solo fattore, una sola previsione azzeccata (e ripeto, non so perché) incide in modo importante sulla questione complessiva. Intendo dire che se anche uno solo di quei “sapevamo” avesse generato una risposta concreta, la pandemia sarebbe arrivata lo stesso, ma le cose sarebbero andate molto meglio.  Ecco perché alla fine, anche se so che i grandi eventi non sono realmente prevedibili, sento un certo disagio ogni volta che sento dire “non si poteva prevedere”.